Ортодонтическое лечение рассматривается в качестве провоцирующего фактора при возникновении кариеса эмали в стадии пятна. Традиционно, брекеты фиксируются на внешней поверхности зубов. Лингвальная ортодонтия развивается в быстром темпе, и лингвальная аппаратура становится доступной.

Внешняя поверхность зубов более подвержена кариесу, нежели внутренняя. Более того, лингвальные брекеты имеют специальную форму, чтобы морфологически подходить под зубы, а их основание покрывает практически всю внутреннюю поверхность зуба. В данном исследовании мы решили проверить гипотезу о том, что при лечении на лингвальной аппаратуре ниже риск возникновения кариеса в стадии пятна, по сравнению с лечением на вестибулярных брекетах. Для подтверждения данной гипотезы пациентам, участвующим в исследовании, фиксировались либо внешние, либо внутренние брекеты на верхнюю челюсть, и альтернативный вид брекетов на нижнюю челюсть. Результаты подтвердили, что внешняя поверхность зубов более подвержена развитию кариеса в стадии пятна, особенно, если небольшие участки деминерализации эмали существовали до фиксации аппаратуры. Количество участков деминерализации эмали, которые возникли или прогрессировали, на внешней поверхности зубов в 4,8 раз выше по сравнению с лингвальной поверхностью.

Появление лингвальной аппаратуры ознаменовало прорыв в лечении ортодонтических аномалий прикуса и в решении проблемы высокой заболеваемости кариесом у пациентов, прошедших лечение на несъемной аппаратуре (1-4). Тем не менее, на данный момент использование несъемной техники является основным методом лечения в ортодонтической практике. Основной причиной развития кариеса является скопление налета вокруг основания брекетов, главным образом под дугой и в пространстве между брекетом и десной.

Многие клинические исследования были посвящены поиску решения проблемы развития кариеса при ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре. В то время как часть работ была сфокусирована на материалах, используемых для установки аппаратуры в полости рта, или на сами брекеты (5-8), большая часть исследований были направлены на предотвращение развития кариеса, используя аппликации фтор-содержащих или антибактериальных препаратов в форме ополаскивателей, лаков или гелей (9-13). Более ранние работы посвящались полному покрытию материалом (герметизации) вестибулярной поверхности зубов (14,15). До настоящего времени не было предоставлено исследований, касающихся вопроса о позиционировании брекета на лингвальной поверхности зуба, которая считается более устойчивой квозникновению кариеса.

В 1979 году появилась первая публикация, касающаяся фиксации брекетов на лингвальной поверхности зубов при ортодонтическом лечении (16). Лингвальные брекеты изначально задумывались только для удовлетворения эстетических потребностей (17), и по причине их большей дороговизны главным образом использовались при лечении взрослых пациентов (18,19). Фиксация брекета с лингвальной стороны может также приводить к положительному эффекту в вопросе уменьшения риска развития кариеса. Внутренняя поверхность зубов менее подвержена возникновению кариеса по сравнению с внешней (20). Это объясняется разницей морфологии, ретенцией зубного налета, омываемостью слюной и механическим очищением поверхности с помощью языка. Значительно большее количество зубного налета обнаруживается на щечной и губной поверхностях зубов, нежели на лингвальной или небной (23,24). Предполагается, что благодаря описанным выше факторам развитие кариеса на лингвальной и небной поверхностях зубов, с фиксированными на них брекетами, происходит медленнее по сравнению с вестибулярной поверхностью зубов, подвергающихся аналогичному лечению.

Другое различие между внешними и внутренними брекетами (рутинно использующихся в ортодонтической практике) связано с их формой и размером. Брекеты для установки на внешней поверхности зубов производятся стандартно все вместе партиями, и они небольшого размера, чтобы подходить большинству поверхностей зубов. Лингвальные брекеты изготавливаются индивидуально (25), чтобы подходить по форме и контуру индивидуально конкретному зубу. Такие брекеты больше и покрывают своим основанием практически всю внутреннюю поверхность зуба. Практически полная герметизация лингвальной поверхности зуба может рассматриваться как преимущество в вопросе предотвращения развития кариеса до тех пор, пока не произошла расцементировка брекета.

Целью данного исследования была проверка гипотезы о том, что фиксация брекета на внутренней поверхности зуба, уменьшает риск развития кариеса на той поверхности зуба, где зафиксирован брекет, по сравнению с установкой брекетов на внешней поверхности зубов при проведении ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.

Материалы и методы

Эффект развития кариеса на вестибулярной и лингвальной поверхностях зубов, с зафиксированными на них брекетами, оценивался во время клинического исследования при подходе с разделением полости рта, основывающийся на фиксации брекетов либо на внешней, либо на внутренней поверхности зубов верхней или нижней челюсти, тогда как на зубы противоположной челюсти устанавливались лингвальные брекеты. Случаи возникновения кариеса у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре, подсчитывались и оценивались по появлению и увеличению участков деминерализации эмали перед фиксацией и сразу после снятия аппаратуры. Возникновение кариеса на противоположной от исследуемой поверхности зубов служила маркером для проверки гипотезы о том, что появление участков деминерализации эмали является локальной проблемой во время ортодонтического лечения, связанной с фиксацией брекетов на поверхности зубов.

Объекты исследования

Данное исследование было одобрено комитетом медицинской этики Медицинской Школы Ганновера, Германия (регистрационный номер: 3892). Пациенты возрастной группы 12-18 лет ортодонтической клиники в городе Бад Эссен, Германия, с удовлетворительными общими показателями здоровья, с запланированным началом лечения с мая 2005г. имели право принять участие в данном исследовании. Был установлен срок в 12 месяцев для набора пациентов в исследование с возможностью удлинения этого срока, чтобы в исследуемую группу входило не менее 22 участников. Критерием для исключения из исследования было наличие кариозных полостей и участков размягчения эмали с образованием кариеса в стадии белого пятна на гладких поверхностях зубов(26). У пациентов должны были быть практически полностью прорезавшимися премоляры и клыки на момент начала лечения с фиксированной аппаратурой. Пациенты были включены в исследуемую группу только после ознакомления и подписания информированного согласия, в случае несовершеннолетних пациентов подпись ставили в том числе и их родители. Набор пациентов, включающий визуальный осмотр поверхностей зубов на наличие кариозных поражений, проводил лечащий ортодонт. Для получения опыта в проведении одновременно двух модулей ортодонтического лечения в одной полости рта, ведение пациентов в исследовательской группе проводилось в медленном темпе, один пациент каждые 4 недели; ускорение произошло после фиксации аппаратуры первым 10 пациентам. Двадцать восемь участников приняли участие в исследовании. Все они участвовали в немецкой индивидуальной профилактической программе, включающей в себя проверку уровня гигиены полости рта, оценку состояния твердых тканей зубов, аппликации фторидов дважды в год и герметизацию фиссур всех постоянных моляров (27,28).

Тактика проведения исследования

В данном рандомизированном исследовании использовался подход с разделением полости рта на 2 зоны. Все пациенты рандомизированно были распределены на 2 группы: вестибулярные брекеты на верхнем зубном ряду и лингвальные на нижнем; либо наоборот (25). Участники исследования тянули лот, чтобы определить, на какую челюсть будет установлена лингвальная аппаратура. До фиксации аппаратуры все пациенты прошли тщательный осмотр лечащим ортодонтом на наличие белых пятен на эмали, данные были зафиксированы фотографиями и количественно определены светоиндуцированными флуоресцентными (СИФ)изображениями (29) всех гладких поверхностей зубов. Во время проведения ортодонтического лечения прогрессирование кариеса определялось визуально и с помощью СИФ-изображений. Подозрение на кариес дентина являлось поводом для немедленного прекращения ортодонтического лечения и снятия аппаратуры; после завершения ортодонтического лечения количество белых кариозных пятен на эмали было зафиксировано внутриротовыми фотографиями и СИФ-изображениями.

Ортодонтическое лечение

Все пациенты получали лечение на коммерчески доступных брекет-системах (вестибулярные: Orthos; Ormco, Glendorra, CA, USA) (лингвальные: TOP Service for Lingualtechnik, Bad Essen, Germany). Остатки материала с поверхностей зубов сошлифовывались карбид вольфрамовым бором, с последующей обработкой полировочной головкой (bonding adhesive remover, Pelz & Partner, Lindenberg, Germany).

Фотографии в белом свете

Клинические фотографии были сделаны д. Вихманном с использованием цифровой SLR камеры (Nikon D200, AF Mikro Nikkor 105mm, Nikon Macro Speedlight SB-29s; Nikon, Tokyo, Japan). Фотографиирование проводилось во фронтальной, правой и левой боковых плоскостях лица (Рисунок 1), а также с окклюзионной поверхности верхней и нижней челюсти. Расстояние от объекта до объектива было стандартное и составило 35см для фронтальных снимков, 30см для боковых, 45см для окклюзионных\лингвальных снимков. Были использованы щечные ретракторы для получения хорошего визуального доступа к поверхности зубов. Клинические фотографии оценивались д. Вихманном на предмет наличия кариеса.

Светоиндуцированные флуоресцентные (СИФ)изображения

Светоиндуцированные флуоресцентные (СИФ)изображения были сделаны лечащим ассистентом в ортодонтической клинике с помощью Inspektor PRO SYSTEM (Inspektor Research Systems, Amsterdam, the Nitherlands), включающий в себя внутриротовую флюоресцирующую камеру и персональный компьютер (ПК), с установленным программным обеспечением для хранения и анализа полученных изображений (Inspektor Pro 3.0.0.37). Для того, чтобы избежать влияния окружающего света на СИФ-изображения, рукоятка камеры была снабжена защитным экраном. Ортодонтические ассистенты в клинике были обучены методике получения СИФ-изображений.

Количественные СИФ-изображения производились последовательно, один квадрант и тип поверхности за раз. До проведения данной манипуляции весь квадрант слегка высушивался с помощью двойного пустера, по 2 сек с каждой стороны. Изображения оценивались на наличие белых кариозных пятен на эмали, анализ проводился по потере интенсивности флюоресцирования в области участков белых пятен эмали; на конечном этапе исследования оценку белых кариозных пятен эмали производили все исследователи.

Анализ мощности статистических данных

Анализ мощности статистических данных базировался на раннем исследовании, основанном на наблюдениях в ортодонтическом отделении     АСТА, сообщающий о 7,5 [стандартная девиация (СД) 5] кариозных участках на вестибулярной поверхности зубов после снятия ортодонтической аппаратуры (2). В своей работе мы задались целью, достичь уменьшения этого показателя до трех участков деминерализации у одного пациента, давая величину эффекта равную 0.39. Анализ мощности был произведен с использованием программного обеспечения G*-power 3.1.0(30). Для получения мощности в 0,8 требовалось 19 исследуемых пациентов. Для обеспечения отсева (to allow for drop¬outs?), минимальное количество включенных в исследование пациентов составило 22 человека.

Возникновение кариеса при ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре. Влияет ли на клиническую картину установка лингвальных брекетов?

Анализ данных

Фотографии в белом свете оценивались на наличие или отсутствие белых пятен эмали. Все СИФ-изображения также анализировались на наличие белых кариозных пятен эмали, а затем участки деминерализации оценивались по радиусу поражения с установленным порогом потери флюоресцирования в 5% (31). Полная интегрированная потеря флюоресцирования (характеризующая углубление кариеса) и площадь поражения были рассчитаны раздельно для вестибулярных и лингвальных поверхностей зубов для каждого пациента. Полная интегрированная потеря флюоресцирования и площадь поражения пролеченных внешних и внутренних поверхностей зубов у пациента сравнивались с помощью t-теста парных образцов (spss 15, Spss, Chicago, IL, USA).

Результаты

Пациенты

Во время фазы набора пациентов для исследования 385 человек прошли ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре. Из них 46 человек предпочли исключительно лечение на лингвальной аппаратуре, 48 пациентам было уже запланировано лечение на конкретных брекетах. 10 пациентов проходили лечение только на одном зубном ряду. У следующих 103 пациентов имелись недопрорезавшиеся премоляры. 40 пациентов не изъявили желания становиться участниками исследования. В общей сложности 110 потенциально возможным пациентам не была предложена возможность участия в исследовании в виду того, что они начали ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре в первый период отбора пациентов, когда только один человек в неделю включался в исследование. Таким образом, 28 пациентов были включены в данное исследование. Возраст пациентов варьировался с 12,75 до 17,25 лет (средний возраст составил 15,3+\-1,2лет) на момент начала ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре. Четырнадцати пациентам была установлена вестибулярная техника на верхнем зубном ряду и лингвальная на нижнем; четырнадцати пациентам лингвальная аппаратура устанавливалась на верхнем зубном ряду, а вестибулярная на нижнем. Средний срок лечения в исследуемой группе составил 18,1месяц (+\- 5,5мес.) Одному пациенту снятие аппаратуры было произведено преждевременно через 10 месяцев активного ортодонтического лечения из-за выраженного развития кариеса, выявленного лечащим ортодонтом. Данные, полученные от этого пациента, были включены в исследование.  Поражение эмали кариесом в стадии пятна После проведения визуального осмотра подразумевалось, что у всех исследуемых пациентов на момент начала исследования на всех гладких поверхностях зубов отсутствовали участки поражения эмали кариесом в стадии пятна. У двадцати пациентов это подтверждалось СИФ-изображениями до проведения ортодонтического лечения. Из этого числа пациентов, у 15 не развился кариес в стадии пятна на гладких поверхностях зубов к окончанию ортодонтического лечения, тем временем как у 5 возник кариес в стадии пятна (Таблица 1). У 8 пациентов все же уже были в наличии кариозные поражении эмали в виде пятна на гладкой поверхности зубов, что выявилось СИФ-диагностикой, перед началом лечения, из них 38 участков деминерализации локализовались на вестибулярной поверхности (на 23 были установлены брекеты) и 14 на лингвальной поверхности (на 7 были установлены брекеты). У данных индивидуумов наблюдалось прогрессирование кариозного процесса в имеющихся зонах поражения эмали, и также появлялись новые участки (Таблица 1).

Таблица 1

Подсчет новых возникших и прогрессировавших участков кариеса эмали в стадии белого пятна по СИФ-изображениям на поверхностях зубов с фиксированными брекетами

Исследуемая
руппа
Нет
кариозные
поражения
эмали в виде
белых пятен
Только новые кариозные поражения эмали в виде белых пятен Существующие кариозные поражения эмали в виде белых пятен Итого
Поверхность зуба, челюсть Пац-ты Пац-ты Кол-во белых пятен Пац-ты Новые пятна Прогресси-ровавшие пятна Пац-ты Кол-во белых пятен
Внешняя, в\ч 10 1 1 3 5 12 14 18
Внутренняя, н\ч 13 0 0 1 0 1 14 1
Внешняя, н\ч 8 2 4 4 11 9 14 24
Внутренняя, в\ч 6 3 3 5 1 6 14 10
Итого, внешняя 18 3 5 7 16 21 28 42
Итого, внутренняя 19 3 3 6 1 7 28 11
Все поверхности с брекетами 15 5 8 8 17 28 28 53

*Обратите внимание, что не у все пациентов, у кого образовывался кариес эмали в стадии белого пятна вестибулярной стороны, имелись поражения на лингвальной поверхности, и наоборот.

Существующие участки деминерализации эмали на поверхностях зубов, свободных от брекетов, оставались стабильными, однако у трех из пациентов этой подгруппы в общем счете появилось три новые зоны поражения эмали на вестибулярной поверхности зубов и одна с лингвальной во время прохождения ортодонтического лечения на поверхностях, свободных от брекетов.

На рисунке 1 фотографии в белом свете демонстрируют прикус одного из пациентов до, во время и по окончанию ортодонтического лечения с вестибулярной и лингвальной сторон. Исходные данные по наличию кариеса в стадии пятна на поверхности зубов, подвергающихся установке брекетов (Таблица 1), указывают на то, что вестибулярная поверхность зубов в большей степени подвержена развитию деминерализации эмали по сравнению с лингвальной. Тем не менее, разница между внешней и внутренней поверхностью зубов в количестве участков деминерализации эмали до фиксации несъемной аппаратуры не была статистически значимой (парный t-тест, Р=0,07). Также общая площадь и глубина поражения (выражающаяся интегрированной потерей флюоресценции) среди пациентов не имели разницы между внешней и внутренней поверхностью до начала лечения (t-тест, Р>0,1).

Не смотря на то, что у пятерых пациентов, которые не имели кариозных поражений на момент начала исследования, развился кариес во время проведения лечения, 65,2% новых очагов деминерализации эмали возникли у пациентов с уже имеющимися кариозными поражениями до начала лечения, и все кроме одного (4,3%) возникли на вестибулярной поверхности зубов (60,9%). Количество кариозных участков с вестибулярной стороны, возникших или прогрессировавших во время проведения ортодонтической коррекции, было выше количества кариозных участков с лингвальной стороны, возникших или прогрессировавших во время проведения ортодонтической коррекции (парный t-тест, Р =0,01). Мы не обнаружили разницы в заболеваемости между верхней и нижней челюстью, рассматривая кариес с вестибулярной стороны в группе в целом. Количество вестибулярных поражений эмали, которые возникли или прогрессировали во время проведения ортодонтического лечения на верхней челюсти (18)не имело значительного отклонения от показателей на нижней челюсти (24) (t-тест равных вариаций, Р=0,7). Также, если рассматривать только новые участки поражения, разница между верхней (6) и нижней (13) челюстью незначительная (t-тест равных вариаций, Р=0,3). Количество поражений эмали на лингвальной поверхности зубов, которые возникли или прогрессировали во время ортодонтического лечения, на верхней челюсти по уже имеющимся участкам деминерализации и новообразовавшимся (10 и 4 соответственно) были статистически значительно выше, по сравнению с нижней челюстью (1 и 0 соответственно) (t-тест равных вариаций, Р=0,2 и 0,04 соответственно).

Результаты анализа СИФ-изображений кариозных поражений зубов до начала и после окончания лечения представлены на рисунке 2. В среднем существовало увеличение глубины поражения кариесом эмали, выражаемое потерей флюоресцирования данных участков. До начала лечения и после снятия аппаратуры мы обнаружили в среднем интегрированную флюорисцирующую потерю в 8,2%.мм2 (диапазон 0-141,9%.мм2) и 58,4%.мм2 (диапазон 0-436,6%.мм2) соответственно для вестибулярных поверхностей; эти же показатели для лингвальных поверхностей составили 0,9%.мм2 (диапазон 0-12,5%.мм2) и 5,7%.мм2(диапазон 0-43,7%.мм2) соответственно. Углубление кариеса произошло в большей степени с вестибулярной стороны, по сравнению с лингвальной (парный t-тест, Р=0,03; размер эффекта 0,4). Также увеличение общей площади поражения или средняя флюоресирующая потеря для всех вестибулярных поверхностей у пациента были выше по сравнению с лингвальными поверхностями (парный t-тест, Р=0,02 и 0,03 соответственно).

Раннее снятие брекет-системы

Мы обнаружили всего семь вестибулярных и одно лингвальное поражение эмали кариесом в стадии пятна у пациента, которому брекет-система была снята через 10 месяцев от начала лечения в результате развития более выраженных форм кариеса. Все эти участки деминерализации визуально определялись на СИФ-изображениях, сделанных перед установкой аппаратуры. Потеря флюоресцирования у данного пациента изменилась с 141,9% .мм2 до 265,0%.мм2 на вестибулярной поверхности и с 8,9%.мм2 до 24,8%.мм2 на лингвальной. После исключения данного пациента из статистического анализа показатели прогрессирования кариозного процесса оставались значительно выше с вестибулярной стороны зубов, чем с лингвальной (парный t-тест, Р = 0,04; размер эффекта 0,4). К тому же число образовавшихся и прогрессировавших во время ортодонтического лечения кариозных участков было выше с вестибулярной стороны, чем с лингвальной (парный t-тест, Р=0,03).

Потеря брекетов

У двух пациентов по одному кариозному процессу прогрессировало в щечной ямке моляров в результате плохого прилегания брекета. У одного пациента произошло отклеивание лингвального брекета множество раз. Плохое прилегание лингвального брекета являлось причиной развития кариозного процесса на гладкой лингвальной поверхности. У четырех пациентов кариозное поражение в области язычного желобка верхних резцов прогрессировало также в результате плохого прилегания брекета. Тем не менее не прослеживается статистической разницы между вестибулярной и лингвальной аппаратурой в возникновении кариозных поражений эмали при негерметичном прилегании брекетов (парный t-тест, Р=0,09).

Обсуждение

Возникновение кариеса у пациентов, получающих ортодонтическое лечение, считается серьезной проблемой. В данном исследовании мы сравнивали обычно используемую лингвальную брекет систему с традиционно устанавливаемой пациентам вестибулярной аппаратурой в вопросах предотвращения развития кариозного поражения зубов. В исследовании принимало участи 28 пациентов; число образовавшихся или прогрессировавших в ходе ортодонтического лечения участков деминерализации эмали зубов, на которых были установлены вестибулярные брекеты, было в 4,8 раз выше, чем количество образовавшихся или прогрессировавших в ходе ортодонтического лечения участков деминерализации эмали зубов, на которых были установлены лингвальные брекеты.

Более того, степень выраженности кариозного процесса, либо интегрированная потеря флюоресцирования была в 10,6 раз выше с вестибулярной стороны, чем с лингвальной. Когда кариес все же возникал на лингвальной поверхности, главным образом он возникал в зубах верхней челюсти, локализовался в лингвальных ямках резцов, которые были уже поражены кариесом до ортодонтического лечения, и это можно связать с плохим прилеганием брекета к поверхности зуба. На самом деле 56,6% участков белых пятен эмали, диагностированных после ортодонтического лечения, имелись на этапе до начала лечение, и 60,9% новых участков деминерализации возникло на вестибулярной поверхности зубов пациентов, у которых уже имелись участки поражения кариесом до начала исследования.

Вызывает озабоченность тот факт, что у пациентов, направленных на ортодонтическое лечение, уже имеются участки деминерализации эмали на гладкой поверхности зубов до начала лечения, что определяется СИФ-изображениями. В действительности наличие кариеса до начала терапии является индикатором увеличенного риска развития кариеса. Более тщательное исследование на наличие участков деминерализации эмали в целях исключения из ортодонтического лечения, могло бы привести к предотвращению развития новых участков кариозного поражения. Тем не менее в данном исследовании общая распространенность деминерализации эмали и наличие кариеса в стадии белого пятна на поверхности зубов, с зафиксированными брекетами, после ортодонтического лечения, были ниже, чем сообщалось в ранее проведенных клинических исследованиях с использованием СИФ-изображений (2) или с визуальной оценкой на наличие белых пятен эмали (3).

Чем объясняется низкий уровень развития кариеса с лингвальной стороны зубов, этиологическими факторами, или же формой и размерами брекетов, до конца не известно. Исследование на сравнение с полностью индивидуальной вестибулярной аппаратурой, покрывающей всю внешнюю поверхность зубов, могло бы ответить на этот вопрос; тем не менее использование такого рода аппаратуры крайне затруднительно с эстетической точки зрения. По этой причине в данной работе мы выбрали для сравнения лингвальную и вестибулярную системы, обычно используемые в ортодонтической практике без дополнительных модификаций.

Основной недостаток лингвальной аппаратуры, используемой в данном исследовании, заключается в том, что ее не так легко устанавливать, как вестибулярную технику, и требует, чтобы весь зубной ряд был включен в брекет-систему, а для этого все зубы должны быть прорезавшимися на момент начала лечения. По этой причине около 27% пациентов ортодонтической клиники в Бад Эссене не подходили для получения такого рода лечения, если не готовы были отложить начало терапии.

Из данного исследования мы сделали вывод о том, что правильно установленные лингвальные брекеты выигрывают перед вестибулярными в вопросах, касающихся возникновения кариеса на гладких поверхностях зубов. Возвращаясь к вопросу, поставленному в начале работы, да, лингвальная аппаратура влияет на клиническую картину.
 
Опубликовано в 2010г.

Список литературы

  1. ØGAARDB,RöLLAG,ARENDSJ. Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part1:lesion development. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: 68-73.
  2. BOERSMA JG, VAN DER VEEN MH, LAGERWEIJ MD, BOKHOUT B. PRAHL-ANDERSEN B. Caries prevalence measured with QLF after treatment with fixed orthodontic appliances: influencing factors. Caries Res 2005; 39: 41-47.
  3. ØGAARD B. Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: a study on untreated and orthodontically treated persons 5 years after treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96: 423-427.
  4. GORELICK L, GEIGER AM, GWINNETT AJ. Incidence of white spot formation after bonding and banding. Am J Orthod 1982; 81:93-98.
  5. ANHOURY P, NATHANSON D, HUGHES CV, SOCRANSKY S, FERES M, CHOU LL. Microbial profile on metallic and ceramic bracket materials. Angle Orthod 2002; 72: 338-343.
  6. LIN YC, LAI YL, CH. WT, LEE SY. Kinetics of fluoride release from and reuptake by orthodontic cements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133: 427-434.
  7. PASCHOS E, KLEINSCHRODT T, CLEMENTINO-LUEDEMANN T, HUTH KC, HICKEL R, KUNZELMANN KH, RUDZK1-JANSON I.
  8. Effect of different bonding agents on prevention of enamel demineralization around orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 603-612.
  9. SCHMIDLIN PR, SCHATZLE M, FISCH. J, AUIN T. Bonding of brackets using a caries-protective adhesive patch. J Dent 2008;36:125-129.
  10. BENSON PE, SHAH AA, Maim DT, DYER F, PARKIN N, VINE RS. Fluorides, orthodontics and demineralization: a systematic review. J Orthod 2005; 32: 102-114.
  11. STECKSEN-BLICKS C, RENFORS G, OSCARSON ND, BERGSTRAND F, TWETMAN S. Caries-preventive effectiveness of a fluoride varnish: a randomized controlled trial in adolescents with fixed orthodontic appliances. Caries Res 2007; 41: 455-459.
  12. OGAARD B, LARSSON E, HENRIKSSON T, BIRKHED D, BISHARA SE. Effects of combined application of antimicrobial and fluoride varnishes in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 28-35.
  13. JENATSCHKE F, ELSENBERGER E, WELTE HD, SCHLAGENHAUF U.
  14. Influence of repeated chlorhexidine varnish applications on mutans streptococci counts and caries increment in patients treated with fixed orthodontic appliances. J Orofac Orthop 2001; 62: 36-45.
  15. LUNDSTROM F, KRASSE B. Streptococcus mutans and lactobacilli frequency in orthodontic patients; the effect of chlorhexidine treatments. Eur J Orthod 1987;9:109-116.
  16. BENHAM AW, CAMPBELL PM, BUSCHANG PH. Effectiveness of pit and fissure sealants in reducing white spot lesions during orthodontic treatment. A pilot study. Angle Orthod 2009; 79: 338-345.
  17. GHIZ MA, NGAN P, KAO E, MARTIN C, GUNEL E. Effects of sealant and self-etching primer on enamel ecalcification. Part II: an in-vivo study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 206-213.
  18. FUJITA K. New orthodontic treatment with lingual bracket mushroom arch wire appliance. Am J Orthod 1979; 76: 657-675.
  19. SANDHAM JA. Orthodontic treatment with lingually bonded brackets. Br J Orthod 1984; 11: 189-194.
  20. FONTENELLE A. [Lingual bracket orthodontics: another approach]. Orthod Fr1986;57Pt2: 541-557.
  21. GORMAN JC. Treatment of adults with lingual orthodontic appliances. Dent Clin North Am 1988; 32: 589-620.
  22. RUIKEN R, KONIG K, TRUIN GJ, PLASSCHAERT F. Longitudinal study of dental caries development in Dutch children aged 8-12 years. Community Dent Oral Epidemiol 1986; 14: 53-56.
  23. KOROLUK LD, HOOVER JN, KOMIYAMA K. Factors related to plaque distribution in a group of Canadian preschool children. Int J Paediatr Dent 1994; 4: 167-172.
  24. MULLER HP, HEINECKE A, EGER T. Site-specific association between supragingival plaque and bleeding upon probing in young adults. Clin Oral Invest 2000;4:212-218.
  25. BIRKELANDJM, IBRAHIM YE, GHANDOUR IA, HAUGEJORDEN 0. Severity of dental caries among 12-year-old Sudanese children with different fluoride exposure. Clin Oral Invest 2005; 9:46-51.
  26. BJARNASON S, GRONDAHL HO. Relationships between free smooth surface and proximal caries in the young
  27. permanent dentition. Common Dent Oral Epidemiol 1996; 24: 7-10.
  28. WIECHMANND, RUMMEL V, THALHEIM A,SIMONJS,WIECH-MANN L. Customized brackets and archwires for lingual orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 593-599.
  29. EKSTRAND KR, RIcKErrs DN, KIDD EA Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralization depth of the occlusal surface: an in vitro examination. Caries Res 1997; 31: 224-231.
  30. Social law book (Sozialgesetzbuch). Fifth Book (V) In: § 22: Prevention of Dental diseases (Individual prophylaxis) (§22: Verhatung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)) Berlin, Germany: Gesetzliche Krankenversicherung. http:// www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/22.html [accessed 1 March 2005].
  31. MOMENI A, HARTMANN T, BORN C, HEINZEL-GUTENBRUNNER M, PIEPER K. Association of caries experience in adolescents with different preventive measures. Int .1 Public Health 2007; 52: 393-401.
  32. VAN DER VEEN MH, DE JOSSELIN DE JONG E. Application of quantitative light-induced fluorescence for assessing early caries lesions. Monogr Oral Sci 2000; 17: 144-162.
  33. AUL F, ERDFELDER E, LANG A-G, BUCHNER A. G*Power 3: a flexible statistical power analysis for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods 2007; 39: 175-191.
  34. DE JOSSELIN DE JONG E, SUNDSTROM F, WESTERLING H, TRANAEUS S, TEN BOSCH JJ, ANGMAR-MANSSON B. A new method for in vivo quantification of changes in initial enamel caries with laser fluorescence. Caries Res 1995; 29: 2-7.