Введение:   деминерализация   участков   эмали   –   это   процесс,   связанный с ортодонтическим лечением на несъемной аппаратуре. При проведении процедуры непрямой фиксации брекетов у детей и подростков область под основанием брекета может быть подвергнута этому патологическому процессу.

Цель: определить, может ли процедура нанесения дополнительного слоя гидрофильного композита уменьшить зону деминерализации эмали под основанием брекета. Это дополнительная манипуляция к традиционному протоколу установки лингвальной аппаратуры.

Методы: 40 пациентов в возрасте до 18 лет были пролечены ортодонтически с применением полностью индивидуальной лингвальной аппаратуры. Фиксации брекет-систем в полости рта пациентов проводились по двум различным протоколам: с нанесением дополнительного слоя гидрофильного композита и без него. Участки деминерализации эмали под основанием брекета после снятия аппаратуры оценивались по стандартным внутриротовым снимкам.

Результаты: нанесение дополнительного слоя гидрофильного композита помогает значительно уменьшить число участков деминерализации эмали под основанием брекета (в три раза). Выраженность нескольких образовавшихся дефектов была минимальна и не имела клинических последствий.

Заключение: при фиксации полностью индивидуальной лингвальной аппаратуры у детей и подростков желательно проводить этап нанесения дополнительного слоя гидрофильного композита.

Введение

С появлением полностью индивидуальной лингвальной аппаратуры постоянно увеличивается количество детей и подростков, получающих ортодонтическое лечение на данной технике [1,2] (Рисунок 1). Кроме эстетических преимуществ полностью индивидуальной лингвальной аппаратуры, при комплексном лечении на этой брекет-системе значительно уменьшается риск возникновения участков деминерализации эмали.

Van der Veen et al. [3] указал на появление белых пятен эмали на вестибулярной поверхности зубов вокруг основания брекетов и отметил, что риск их возникновения и развития там в пять раз выше, чем на внутренней поверхности зубов с установленными лингвальными брекетами. В дополнение к этому необходимо отметить, что, кроме количества возникающих белых пятен эмали, их выраженность была измерена по степени потери кальция, и в среднем была в 10 раз выше при использовании вестибулярной несъемной аппаратуры, чем по сравнению с лингвальными брекетами [3]. Учитывая то, что появление белых пятен на эмали является частой и необратимой проблемой, связанной с ортодонтическим лечением на несъемной аппаратуре, лингвальная ортодонтия имеет потенциал для улучшения качества современной комплексной ортодонтической помощи[4-10].

Лингвальная ортодонтия для детей и подростков: улучшение протокола непрямой фиксации брекетов

По причине анатомических особенностей внутренней поверхности зубов и увеличения значимости правильного позиционирования брекетов, в особенности для контроля торка зубов, прямая фиксация лингвальных брекетов зарекомендовала себя как неточная процедура, приводившая к большим трудностям на финишных этапах лечения[11]. Использование лабораторного этапа позиционирования брекетов для индивидуальной лингвальной аппаратуры стало стандартным протоколом ее изготовления. Установка лингвальной аппаратуры в полости рта производится непрямым способом [11-13]. В сравнении с прямым методом, при непрямой фиксации могут оставаться пустоты между индивидуальным основанием брекета и поверхностью зуба, если для этого используется переносная каппа на всю зубную дугу (Рисунок 2).

Лингвальная ортодонтия для детей и подростков: улучшение протокола непрямой фиксации брекетов
Рисунок 2. Силиконовая переносная каппа для всего верхнего зубного ряда с индивидуальными лингвальными брекетами. Стрелками указаны некоторые лингвальные брекеты со слоем композита, готовые для фиксации

Причинами возникновения этих пустот являются незначительные перемещения зубов, которые могут возникнуть в промежутке между днем снятия слепков у пациента для изготовления аппаратуры и днем ее фиксации. Эти перемещения приводят к изменениям положения основания брекета на поверхности зуба, когда каппа для фиксации находится в полости рта пациента. Несмотря на то, что материал для фиксации наносится и на поверхность зуба, и на основание брекета, щель часто не полностью заполняется композитом. Это может приводить к развитию кариеса под основанием брекета и определяется как подбрекетное поражение.

Непрямую фиксацию брекетов также возможно было бы проводить с применением одиночных переносных приспособлений вместо переносной каппы, но риск неправильного позиционирования, особенно в участках со скученностью зубов, мог бы приводить к компромиссному качеству финального результата лечения (Рисунок 3).

Лингвальная ортодонтия для детей и подростков: улучшение протокола непрямой фиксации брекетов 

Более того, не только для врача, но и для пациента предпочтительнее, чтобы этап установки аппаратуры был коротким; таким образом, рекомендуется установка лингвальной аппаратуры с использованием переносной каппы [11-13] (Рисунок 2).

Это исследование направлено на изучение вопроса о том, может ли нанесение дополнительного слоя композитного материала помочь предотвратить возникновение пустот между основанием брекета и поверхностью зуба, тем самым уменьшая вероятность развития подбрекетоного поражения эмали во время ортодонтического лечения детей и подростков на лингвальной аппаратуре.

Методы и объекты исследования

Объекты исследования

Образцы для исследования состояли изначально из 45 пациентов, получивших ортодонтическое лечение в частной клинике (Wiechmann and Partners, Bad Essen, Germany) с 2010 по 2012гг. Придерживаясь новой модификации протокола фиксации брекетов с апреля 2010г., группе пациентов из 20 человек последовательно была установлена аппаратура по новой методике в период с апреля по май 20010г. Эти пациенты были включены в исследование вместе с другой группой из 20 человек, которым была последовательно установлена аппаратура по стандартному протоколу фиксации с февраля по март 2010г.

Критерии отбора в обе группы:

  1. пациенты, которые проходили полноценное ортодонтическое лечение с использованием полностью индивидуальную лингвальную аппаратуру (IncognitoTM, 3 M Top Service für Lingualtechnik, Bad Essen, Germany);
  2. пациенты, которые были младше 18 лет в начале лечения;
  3. пациентам были сделаны серии внутриротовых фотографий до и после лечения;
  4. пациенты, которые имели удовлетворительный уровень гигиены до начала ортодонтического лечения;
  5. пациенты, не имевшие участков деминерализации эмали на внутренней поверхности верхних фронтальных зубов (с клыка по клык);
  6. пациенты, получившие рекомендации по питанию и инструкции по гигиене полости рта, основывающиеся на немецкой программе профилактики стоматологических заболеваний[14], включая рекомендацию использовать фторосодержащую пасту для зубов 3 раза в день (1400 ppm).

Двое из 45 пациентов имели атипичное строение эмали или реставрации на небной поверхности зубов до получения ортодонтического лечения. У троих из 45 пациентов проводилась скорректированная процедура установки аппаратуры из-за наличия ретинированных или не полностью прорезавшихся клыков. Эти пять пациентов были исключены из списка объектов для исследования.

Методы

Из двух групп, пациентам группы А (n=20) проводилась стандартная процедура установки аппаратуры с использованием материала химического отверждения Maximum CureTM (Reliance Orthodontic Products Inc., Itasca, IL, USA). Перед установкой переносной каппы в полости рта пациента слой химического композита наносился на индивидуальное основание брекета и внутреннюю поверхность зубов. Пациенты группы В (n=20) подверглись модифицированной процедуре установки брекет-системы.

Дополнительный слой материала двойного отверждения однокомпонентный эмалево-дентинный связующий агент ExciTE® F DSC (Ivoclar Vivadent, Ellwangen, Germany), который содержит фторид (0.3% кальция фторид) был нанесен на верхнюю фронтальную группу зубов до нанесения материала Maximum Cure. Excited® F DSC имеет высокую объемную долю мономеров, следовательно, менее чувствителен к воздействию влаги (гидрофильный). Этот связующий агент был нанесен на все внутренние поверхности верхних фронтальных зубов (от верхнего правого клыка да верхнего левого клыка), был раздут потоком воздуха для создания тонкого слоя на поверхности зуба (Рисунок 4).

Лингвальная ортодонтия для детей и подростков: улучшение протокола непрямой фиксации брекетов
Рисунок 4. Новый протокол фиксации для верхнечелюстной фронтальной группы зубов
А) протравливание и высушивание струей воздуха внутренней поверхности зубов; В) протравленная внутренняя поверхность (1); Excited® F DSC нанесен на зубы (2); С) Excited® F DSC нанесен на внутреннюю поверхность фронтальной группы зубов и высушен струей воздуха

Заболеваемость деминерализацией эмали под основанием брекетов оценивалась по внутриротовым фотографиям, сделанным до и после лечения по стандартной методике. Проведение интраорального фотографирования каждого пациента до и после лечения является стандартной процедурой лингвального ортодонтического лечения, проводится врачами ортодонтической клиники. Использовалась цифровая камера (Nikon D200, AF Mikro Nikkon 105 mm, Nikon Marco Speedlight SB-29; Nikon, Tokyo, Japan). Камера размещалась на стандартном расстоянии в 40см, перпендикулярно резцам верхней челюсти для окклюзионных снимков верхней челюсти. Использовались интраоральные зеркала, смоченные теплой водой и просушенные перед каждым снимком (Рисунок 5A-C).

Лингвальная ортодонтия для детей и подростков: улучшение протокола непрямой фиксации брекетов
Рисунок 5. Выраженность деминерализации эмали под основанием брекетов
А) Легкая деминерализации (степень 1) после лечения на несъемной аппаратуре; В) Деминерализация средней (2) степени тяжести после лечения на несъемной аппаратуре; С) Деминерализация тяжелой (3) степени после лечения на несъемной аппаратуре

В результате снимки до и после лечения подвергались оценке дважды, с интервалом в 6 недель, тремя квалифицированными исследователями с помощью персонального компьютера. Были обследованы верхнечелюстные клыки, латеральные и центральные резцы; внутренние поверхности зубов были рассчитаны в двоичной системе на наличие повреждений эмали под основанием брекетов. Суммарно каждым исследователем дважды были оценены 240 лингвальных поверхностей.

Была собрана информация о пациентах: пол, возраст, продолжительность ортодонтического лечения. Последний показатель был равен периоду от полной фиксации лингвальной аппаратуры до полного ее снятия. Раннее преортодонтическое лечение не бралось во внимание при расчете продолжительности лечения.

Воспроизводимость исследователей

Исследователи не имели доступ к информации о назначении каждой из групп пациентов и предварительным оценкам. В случае появления разногласий поверхность зуба осматривалась повторно до получения консенсуса в соответствии с определением ВОЗ о том, что исследователи должны стараться получить хотя бы 80% соглашений между результатами двойных обследований.

Статистическая оценка

Статистическая оценка рассчитывалась программой SPSS® (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 7 (SPSS, Chicago, IL, USA). The Pearson Chi-Squared тест и the Fisher Exact тест использовались, чтобы достичь значимых разных показателей для двух групп с уровнем значимости 5% (p <0.05). Нулевая гипотеза заключалась в том, что нанесение дополнительного слоя гидрофильного материала не поможет в предотвращении развития очагов деминерализации эмали под основанием брекета.

Результаты

Средний возраст всех пациентов в начале лечения составил 14,0 лет (диапазон от 11,7 до 17,1 лет). Общая продолжительность лечения для всех исследуемых пациентов составила в среднем 19,7 месяцев (диапазон от 11,5 до 27,9месяцев) (Рисунок 6). Средний возраст пациентов в группе А (без материала Excite) составил 13,9 лет (диапазон от 12,3 до 15,9лет) и среднее время лечение для этой группы было 20,8 месяцев (диапазон от 11,5 до 27,9 месяцев). Для группы В (с нанесением материала Excite) средний возраст пациентов на момент начала лечения составил 14,2 года (диапазон от 11,7 до 17,1лет), а средняя продолжительность лечения была 18,7 месяцев (диапазон от 13,3 до 25,3 месяцев).

Распространенность и выраженность патологии

В группе А возникло 18 очагов деминерализации эмали под основанием брекета, и составило 15% внутренней поверхности зубов. В группе В участки деминерализации под основанием брекетов возникли на 6 внутренних поверхностях зубов (Таблица1 и Рисунок 6). Оба статистических теста указали на то, что разница между двумя группами для исследования является статистически значимой (Таблица 2). Таким образом, первоначальная гипотеза была опровергнута. Вариабельность возраста и половой принадлежности пациентов не оказывала влияния на развитие участков деминерализации под основаниями брекетов.

Лингвальная ортодонтия для детей и подростков: улучшение протокола непрямой фиксации брекетов
Рисунок 6. Количество случаев подбрекетоного повреждения эмали на одного пациента в каждой исследуемой группе

Обсуждение

Полноценное ортодонтическое лечение детей и подростков приводит к меньшему риску возникновения участков декальцификации эмали вокруг брекетов при использовании лингвальной аппаратуры по сравнению с вестибулярной [3]. В целом, участки декальцификации эмали зубов были отмечены на внутренней поверхности только верхних фронтальных зубов в области с клыка по клык [3]. Таким образом, эта область находится в зоне риска при использовании лингвальной аппаратуры.

Ввиду сложности ортодонтического лечения метод непрямой фиксации брекетов имеет неоспоримые преимущества в вопросах точности позиционирования. На сегодняшний день большинство практикующих докторов используют метод непрямой фиксации при установке лингвальной аппаратуры[3,11,12]. В этом отличие от вестибулярной техники, где в большинстве случаев используется фиксация прямым способом. Только незначительная часть ортодонтов использует непрямую фиксацию для установки вестибулярных брекетов[15,16]. Причины такого выбора в следующем: 1) меньше время нахождения пациента в кресле; 2) более выверенное положение брекета на поверхности зуба; 3) есть возможность делегировать процедуру установки брекетов[16-18].

Таблица 1
Количество и процентное соотношение лингвальных поверхностей зубов с деминерализацией эмали под основаниембрекета и без нее, разделенных по группам А (без ExciTE® F DSC) и В (с ExciTE® F DSC)

    Наличие
деминерализации
(%)
Отсутствие
деморализации
(%)
Сумма
поверхностей
зубов
Группы А: без
нанесения
ExciTE F DSC
15 85 120
  В: с
нанесением
ExciTE F DSC
5 95 120
Итог   10 90 240

Удивительно, но до настоящего времени не сообщалось об очагах деминерализации эмали под основанием вестибулярных брекетов при проведении процедуры непрямой фиксации и детей и подростков[15-18]. Аналогичные выводы относительно лингвальной аппаратуры в литературе могут быть объяснены тем фактом, что лингвальная ортодонтия до настоящего времени в большей степени была исключительно лечением для взрослых пациентов. И совсем недавно, с появлением полностью индивидуальной лингвальной аппаратуры, ортодонтическое лечение юных пациентов на лингвальных брекетах стало заметно популярнее [2,19,20].

Два статистических теста были применены из-за низкого числа событий в одной ячейке. Авторы решили сравнить результаты обоих тестов, чтобы убедиться в том, что результаты не отличаются в вопросах значимости. Оба теста показали статистически значимые показатели результатов исследования.

Как показано в данном исследовании, нанесение дополнительного слоя связывающего агента может приводить к уменьшению вероятности возникновения участков декальцификации эмали на лингвальной поверхности. Применение ExciTE® F DSC приводит к такому результату благодаря тому, что: 1) создается дополнительный слой материала с уменьшением пористости; 2) облегчается контроль полной сухости эмали ввиду того, что материал гидрофилен; 3) выделяется фторид из материала, способствующий защите эмали [21,22]. К тому же этот связующий агент имеет более продолжительный период для работы, и клиницисту проще проверить корректность его нанесения. Использование материала химического отверждения требует более быстрого нанесения, и поэтому более требовательно в техническом плане. Важно отметить, что ExciTE® F DSC может ускорять полимеризацию  
основного фиксирующего материала; по этой причине рекомендуется наносить Maximum Cure вначале на внутреннюю поверхность боковой группы зубов с обеих сторон, а затем на фронтальные зубы.

Таблица 2
Тест значимости: Pearson Chi-squared-тест и Fisher Exact-тест

  Кол-во df Точное
значение
билатерально
Точное
значение
юнилатерально
 
Критерий согласия Пирсона 6,667 1 0,010    
Точный тест Фишера       0,016 0,013
Сумма пов-тей зубов 240        

Многие исследования указывают на то, что процесс декальцификации эмали возникает в первые шесть месяцев ортодонтического лечения, по этой причине именно в этот период важно проведение профилактических процедур [23-26]. Средняя продолжительность лечения пациентов в группе А (без нанесения материала ExciTE® F DSC, следование стандартному протоколу фиксации) составила 20,8 месяцев и была больше, чем средняя продолжительность лечения 18,7месяцев для пациентов граппы В (с нанесением материала ExciTE® F DSC) Возникает вопрос, могла ли разница в продолжительности лечения в среднем на 2,1 месяца повлиять на развитие участков декальцификации эмали.

Заключение

Лингвальная ортодонтия у детей и подростков может приводить к возникновению участков деминерализации эмали под основанием брекетов в области верхнечелюстной фронтальной группы зубов при использовании непрямого метода фиксации аппаратуры. При нанесении дополнительного слоя гидрофильного материала двойного отверждения частота этих поражений значительно уменьшается. Ввиду минимальной выраженности участков деминерализации эмали зубов нет необходимости проведения реставраций в этих участках.

Клиническое значение

Возможность коррекции аномалии положения зубов является важнейшим фактором в реставрационной и эстетической стоматологии для достижения стабильной и функциональной окклюзии для всей зубочелюстной системы. Были определены преимущества невидимой и полностью индивидуальной лингвальной аппаратуры с уменьшенным риском развития повреждения зубов, и они преобразовываются в неотъемлемую часть стоматологии будущего.

Этическое одобрение

Исследование получило одобрение в комитете этики медицинского факультета медицинской школы Ганновера, Германия(No. 1189–2011). Были получены письменные согласия от всех участников исследования для анализа данных и публикации прилагаемых фотографий.

Конфликт интересов

Д.Вихманн является создателем аппаратуры Incognito-System и основатель производственной фирмы Incognito, которая была приобретена компанией 3 M Unitek. Д.Вихманн работает в частной ортодонтической клинике и не является сотрудником корпорации 3М. Все авторы не имеют конкурирующих или финансовых интересов в использованных продуктах.

Опубликовано : 11 Сентября 2013 в журнале Head & Face Medicine

Литературный обзор

  1. Wiechmann D: A new bracket system for lingual orthodontic treatment. Part 1: Theoretical background and development. J Orofac Orthop 2002, 63:234–245.
  2. Graber LW, Vanarsdall R, Vig K: Orthodontics: Current Principles and Techniques, Volume 18. 5th edition. Philadelphia (PA): CV Mosby; 2012:615–638.
  3. van der Veen MH, Attin R, Schwestka-Polly R, Wiechmann D: Caries outcomes after orthodontic treatment with fixed appliances: do lingual brackets make a difference? Eur J Oral Sci 2010, 118:298– 303.
  4. Gorelick L, Geiger AM, Gwinnett AJ: Incidence of white spot formation after bonding and banding. Am J Orthod 1982, 81:93–98.
  5. Mizrahi E: Enamel demineralization following orthodontic treatment. Am J Orthod 1982, 82:62–67.
  6. Ogaard B: Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: a study on untreated and orthodontically treated persons 5 years after treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 96:423–427.
  7. Melrose CA, Appleton J, Lovius BB: A scanning electron microscopic study of early enamel caries formed in vivo beneath orthodontic bands.Br J Orthod 1996, 23:43–47.
  8. Boersma JG, van der Veen MH, Lagerweij MD, Bokhout B, Prahl-Andersen B: Caries prevalence measured with QLF after treatment with fixed orthodontic appliances: influencing factors. Caries Res 2005, 39:41–47.
  9. Lovrov S, Hertrich K, Hirschfelder U: Enamel Demineralization during Fixed Orthodontic Treatment - Incidence and Correlation to Various Oral- hygiene Parameters. J Orofac Orthop 2007, 68:353–363.
  10. Tufekci E, Dixon JS, Gunsolley JC, Lindauer SJ: Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthod 2011, 81:206–210.
  11. Fillion D: Up-to-date lingual indirect bonding procedure. J Ling Orthod 1999, 1:4–8.
  12. Muller C, Cuzin JF: Indirektes Kleben eines individuellen lingualen Bracketsystems mit einem selbsthärtenden hydrophoben Kleber. Inf Orthod Kieferorthop 2005, 37:263–269.
  13. Wiechmann D: Lingual orthodontics (Part 3): Intraoral sandblasting and indirect bonding. J Orofac Orthop 2000, 61:280–291.
  14. Social law book (Sozialgesetzbuch): Fifth Book (V). In § 22: Prevention of Dental diseases (Individual prophylaxis) (§ 22:Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe). Berlin, Germany: Gesetzliche Krankenversicherung [http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/22.html]
  15. Sondhi A: Efficient and effective indirect bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 115:352–359.
  16. Thomas RG: Indirect bonding: simplicity in action. J Clin Orthod 1979, 13:93–106.
  17. Kothari A: Indirect bonding technique. World J Orthod 2006, 7:389–393.
  18. Kalange JT: Indirect bonding: a comprehensive review of the advantages. World J Orthod 2004, 5:301–307.
  19. Wiechmann D, Schwestka-Polly R, Pancherz H, Hohoff A: Control of mandibular incisors with the combined Herbst and completely customized lingual appliance–a pilot study. Head Face Med 2010, 6:3.
  20. Vu J, Pancherz H, Schwestka-Polly R, Wiechmann D: Correction of Class II, Division 2 malocclusions using a completely customized lingual appliance and the Herbst device. J Orofac Orthop 2012, 73:225–235.
  21. ten Cate JM, Jongebloed WL, Arends J: Remineralization of artificial enamel lesions in vitro. IV. Influence of fluorides and diphosphonates on short- and long-term reimineralization. Caries Res 1981, 15:60–69.
  22. Fischer C, Lussi A, Hotz P: Kariostatische Wirkungsmechanismen der Fluoride. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1995, 105:311–317.
  23. Balenseifen JW, Madonia JV: Study of dental plaque in orthodontic patients. J Dent Res 1970, 49:320–324.
  24. Corbett JA, Brown LR, Keene HJ, Horton IM: Comparison of Streptococcus mutans concentrations in non-banded and banded orthodontic patients. J Dent Res 1981, 60:1936– 1942.
  25. Lundstrom F, Krasse B: Streptococcus mutans and lactobacilli frequency in orthodontic patients; the effect of chlorhexidine treatments. Eur J Orthod 1987, 9:109–116.
  26. Rosenbloom RG, Tinanoff N: Salivary Streptococcus mutans levels in patients before, during, and after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 100:35– 37.